頚椎椎間板や椎間関節、椎体の退行変性が基盤となって、種々の症状を引き起こす疾患である。
首・肩甲骨周辺の痛み、肩こり、腕・手指への痛み・しびれなどを呈す。
しかし画像診断で変性が認められたとしても主訴の原因か否かの評価が重要である。
一般的に中年以降に多い。


■問診ポイント

1.主訴を正確に把握し関連症状の有無を確認。
　⇒肩こり（僧帽筋部痛など）のことがある。
　⇒仕事等の姿勢・動作が過度の負担になっていないか。

2.上肢へしびれ、手指運動障害を伴う場合は、神経根（脊髄）圧迫の可能性。

3.安静時痛、夜間痛のある場合は、腫瘍性疾患や炎症性疾患を考慮する必要あり。

4.基本的には頚椎の運動に伴って生じる頚部痛。

5.現在治療を受けている場合は、その内容を確認。

6.外傷の有無を確認。（現在・過去）


■症状
・3つに大別できる。


頚椎症状
頚肩部の疼痛、運動制限（長期で進行）など。
　⇒起床時などの動作開始時に強い症状が出現し、動いているうちに症状は軽減する。
　⇒時には根性疼痛が急激発生。（神経根炎による）

神経根症状
　上肢へのしびれ・放散痛、知覚異常、筋力低下、筋萎縮など。

脊髄症状
　上肢・下肢腱反射亢進、歩行障害、痙性麻痺など。


■理学所見
1.脊椎可動検査。どの方向への制限があるのか、どの方向で疼痛が誘発されるか。
　⇒側屈・回旋が加わる方向への動きにおいての誘発が多い。

2.棘突起叩打痛の有無。一般的に頚椎症では叩打痛は認めない。
　⇒叩打痛がある場合は腫瘍性・炎症性疾患の存在を疑う必要あり。

3.頚椎神経根圧迫テストにより、上肢への放散痛やしびれが誘発されれば神経根症の可能性。
　⇒電撃痛が発生する場合は脊髄の障害も考慮。

4.神経根症状を有する場合は、責任高位を確定するため神経学テストを行う。






X-ray：椎体前、側、後方に骨棘形成と椎間板腔狭小化が特徴的。

M R I：椎間板の変性の有無とその程度の判定に役立つ。
脊髄、神経根への圧迫の有無、骨棘や　膨隆椎間板などと神経組織の相互関係を確認できる。

C T：横断面で骨棘の有無、形態を評価できる。周辺靭帯の骨化・石灰化とそれらによる脊柱管内の評価に役立つ。

　頚部に無理な力が加わるのが原因。寝相が悪い、深酒をして寝る、乗り物の中で寝る、慣れない柔らかすぎる枕で寝るなど、頚部に負担をかけることが起因になり頚部に痛みを発生させる。
一般的に朝起床時に起こったものをいう。中高年初期に多いともいわれる。


■問診ポイント

1.一般的な問診が基本

2.日常で多い姿勢、動作や症状出現以前の頚部の状態や状況を確認。
　⇒労働者の場合は作業内容の確認も必要。

3.来院時までの症状の経過は詳細に聞く。
　⇒特にその症状を解剖学・運動学的に分析し、どの関節、筋肉がストレスを受けているかを考える。

4.何をすると辛くなるのか、何をしているときが辛いのかを聞き出す。
　⇒特にその状態を解剖学・運動学的に分析し、どの関節、筋肉がストレスを受けているかを考える。

5.頚部痛以外の症状出現の有無。
　⇒斜角筋による腕神経絞扼症状や頭痛の出現の有無の確認も大事である。

6.以前にも同症状の経験がある患者には、そのときの経過、治療、処置の有無と効果を確認。


■症状

　初期では痛みによる頚椎の可動制限を。特に回旋・側屈運動時に疼痛が出現することが多い。
自動車などの運転による発進・停止・振動によっても疼痛が誘発されることが多い。
一般的症例を見ると2～3日でほぼ軽滅する。一週間以上経過しても改善しない場合はほかの疾患を考える。


■理学所見

　問診、症状を確認した上で重要視しなければいけないのが、炎症の有無、経過状況である。
痛みが増強しているのか、軽減しているのかによって判断し、炎症症状による特徴を十分考慮することが大切である。

1.視診：前・後・側面からのバランス、各ラインをチェック。
　⇒頚をはじめ脊椎の生理的弯曲の状態、側弯の有無を確認。

2.可動テストによる自動、他動時の部位・症状の出現または変化を確認。
　⇒できる限り筋性か関節性かの判別。

3.触診による頭頚部、上背部や肩関節周辺部の筋の緊張状態、圧痛点を確認。
　⇒「肩こり」の項参照。

4.患者の（片側）胸鎖乳突筋の過緊張により、斜頚位の存在も少なくない。


■治療のポイント

　炎症が考えられる場合は、冷却や休息（RICE）の必要性を指示し、治療内容を判断し、治療後の結果を推察し、患者に対して的確な説明が求められる。
これから予想される痛みの経過を把握した上で、どうアプローチ（急性期治療）をしていくかが重要である。


■画像診断
　器質的疾患の可能性があれば、X-ray、MRI、CTなどの画像診断を進める。特にX-rayでの椎骨間不安
定性の確認は必要。しかし画像診断所見から症候性か無症候性かの判断はできない。

◎ 四肢をつなぐ関節のメカニズム（その5）

■関節の治療へのアプローチ

　関節にサブラクセーションが存在すると、筋の短縮や持続的な伸展が起こる。例えば不良姿勢や疲労の蓄積により筋のトーヌスが乱され、結果として組織損傷が起こり、さらには炎症へと発展する。
そして循環不全による浮腫あるいは発生物質の産生が起こる。

　同時に、炎症による浸出液により組織内圧が亢進して組織間の抵抗増大や機械的圧迫による疼痛がみられる。
これにより、筋のスパズムが発生して痛みが悪循環に陥る。
加えて、炎症時に感応する侵害受容器は組織熱の上昇により、その感受性が増大することが知られている。

　要するに、それら多くの症状は最終的には関節の機能障害か、ジョイント・プレイの喪失にあると言えよう。
だから、動きが制限されている（正常ではない）関節を分離し、次いで、固定されている方向に矯正することである（この場合、脊柱に関しては複数の方向に矯正する）。

　そのためには、
①まず熟練したリコイルやテコ作用によるインパルスを与える、
②ハイパーモビルはリコイルやインパルスにより動きを引き出す必要はなく、矯正を必要としている。なお、メニスカス（線維性半月板）はクリック音を生じ、動きも鈍い。
③急性の痛みがある場合は、アジャストは行わず、身体治療（冷却、物療など）を行う。とくに、動かせる範囲で自動運動を行うようにする。
④いずれにしても、患者から「治す」という気持ちを引き出すことである。


1.視診と検査

・骨を観察する。→骨の末端や滑膜が厚くなる。

・柔らかい組織を観察する。→タップすると液体を感じる、筋肉を消耗する痙攣、腫れもの（遠心性の腫れはリンパ管の圧迫）。

・皮膚の色を観察する。→赤い、チアノーゼ、色素。

・痛みの場所を正確に把握する。→解剖学の部分。

・動きをテストする。→受動運動、能動運動、捻髪音、その後ジョイント・プレイ。

・力をテストする。→受動運動は測りを使って行う。
（0-5正常）。


2.問診と検査

・休んでいれば症状が和らぎますか？（メカニカル）。

・休んでいると痛みが増しますか？（器官の可能性あり）。

・動くと痛みますか？（メカニカル、例えばジョイント・プレイ）。

・その痛みは一測性のものですか？（メカニカル）。

・その痛みは両測性のものですか？（器官の可能性あり、全身または脊椎）。

・患者はある特定の部位に不快感を訴えていますか？（メカニカル）。

・患者は広域にわたって痛みを訴えていますか？（器官の可能性あり）。

・その痛みは刺すような鋭いものですか?（メカニカル）。

・その痛みは深く鈍いものですか？（器官の可能性あり）。

・患者の言うことを注意深く聞きましょう。診断のヒントをくれるかもしれません。

「引き裂かれるような痛みが走った」
→筋肉の損傷「ポンという音を感じた、または聞こえた」
→断裂（例えば骨が少しズレた、肉離れ）。

「動きにくい感じがする」
→関節の機能障害。

・主に痛みを訴えている部分、悪い部分から判断する臨床検査。
心臓の場合は肩、膝の場合は腰、足の場合は膝に問題があると考えられる。

・レントゲン写真→2方向から撮影で比較（伸ばした状態のものも）。

・特殊な検査→研究所での検査、体温トモグラフィー。

3.治癒

治癒に至る一連の流れを図21に示す。

Static parameters

　hdで示される横隔膜の高さ（高hd値は横隔膜膨張を意味する）は、被験者群間、両条件で有意差が検出された（ S 1 :
p=0.001,S2:p=0.003）。このパラメータは姿位に依存せず、S1,S2で類似する結果が得られた。このパラメータは胸郭
の前後径サイズにより標準化された。
また、このパラメータは被験者の疼痛の度合への依存性が示された。

　横隔膜下部の傾斜（deca）では、被験者群間に両条件で有意差がみられた（S1:p=0.0005,S2:p=0.02）。
条件間では有意差はみられず、統計学的に同様であった（p=0.27）。
傾斜の平均値は、異常群S1で23.8°、S2で15°であり、コントロール群ではよりverticalな位置であった。

　胸腔における横隔膜の高さ（hd）では、被験者群間で顕著な有意差が検出された（p<10-10）。
コントロール群では両条件でバックマーカー下部に維持しており、S1で2.9Cm、S2で3.5Cmであった。横隔膜は平均0.6Cm下降し、SDも比較的小さい値であった。

異常群ではS1でバックマーカー上部平均6.4Cmであり、S2でバックマーカー上部5.1Cmであった。
平均差異は1.3Cmで、有意差はみられなかった（p=0.15）。
Correlation between pain intensity （VAS）, pain duration and measured parameters

　被験者の腰痛の度合と計測値との間では、S2でhdのみの相関が検出された（p=0.045）。
横隔膜運動調和性、運動域と疼痛度合との間での相関は検出されなかった。


Discussions

・横隔膜運動を調べるためのMRI使用は、呼吸器疾患などに関する先行研究でも使用されており、その有用性は証明されている。

・本研究で使用した横隔膜の傾斜や調和性などのパラメータは他の先行研究でも使用されている。

・横隔膜の部位による可動域の相違（全部、後部）は先行研究でも報告されており、本研究結果を支持するものである。

・本研究では慢性腰痛を有する被験者群であり、我々は、筋群の異常が脊柱へのオーバーロードをきたし、被験者にみられたような脊柱退行性変性の何らかの原因となる可能性を推察する。

・横隔膜の呼吸、呼吸外運動を調べるためのdif-curveの採用は、EMGを使用した先行研究でも用いられている。

・横隔膜運動の調和性の変化と腰痛との関連、腹圧低下と腰痛との関連は先行研究で報告されている。

・異常群被験者は肋骨を下位に維持するための腹筋群機能が低下し、そのために横隔膜停止部の安定が失われ、横隔膜活動に変化を生じる。

このことが呼吸の問題や腹圧変化に起因すると考える。従って、脊柱の安定性が低下し、腰痛、脊柱退行性変性、椎間板ヘルニアなどを発症しやすくなると考える。

Conclusions and future works

本研究では、健常被験者群と外傷歴の無い脊柱構造異常を有する被験者群の横隔膜運動を比較したものである。
この中で、脊柱の固着と呼吸による横隔膜への影響が発見された。
コントロール群の横隔膜運動域の増加と呼吸頻度の低下を検出した。

また、横隔膜のより良い運動調和性も検出された。
姿位、呼吸要素もまたよりバランスが取れていた。
これは、脊柱を前からサポートする上での腹圧の安定に大変重要であり、腰痛、椎間板ヘルニアなどの治療の一つの要素となるであろう。
我々は、コントロール群における吸気時及び下肢負荷時のより低い横隔膜の位置を検出した。

これらの結果は、横隔膜が体幹の安定性を維持する上で重要な役割があると解釈できる。
横隔膜のフェイズを区分できたということも重要である。
本研究では、MR画像上で、横隔膜の呼吸機能と姿勢維持機能を見出すことができた。

本研究結果では、腰痛被験者の筋協調性の悪化が検出された。
脊柱異常と腰痛との関連は多くの先行研究により確認されているが、最も重要なことは、今後、腰痛患者の深部筋異常を調べることで、更なる腰痛機序の解明につながるであろう。

本研究結果は、我々の腰痛を持つ患者と持たない患者の呼吸及び姿勢筋の運動調節の相違を基とした臨床経験を支持するものである。
臨床経験では運動調節機能の相違が示されている。姿位による横隔膜運動は椎骨起因性の異常の予測あるいは治療の一
助となるであろう。
この提言を証明するためには、今後更なる被験者群に対する研究が必要である。


完

Statistical Analysis
　被験者群間の比較にはpaired t-testを用いた。
有意性については、Table 4,5,6内の*をp<0.05、**をp<0.001で示した。

データの標準性をみるためにKolmogorov-Smirnov（KS）解析を用いた。
すべてのパラメータと被験者のBMIとの間の相関解析を実施した（Pearson's correlation coefficient）。
BMIに影響されるパラメータは、S1:p3,hd、S2:ar,βDC,γDC,dcである。
BMIとの相関を抑制する可能性要素として、被験者の胸郭の幅によるパラメータの標準化があるが（Fig.2D,幅は横隔膜最
下部により決められた）、統計検定の結果では何も影響はみられなかった。
すべての抽出された値は下記数式により処理された。
proper data range=〈P25-w・（P75-P25）,P75+w・（P75-P25）〉

　Pkはk-thの百分位数を示し、wは初期値から1.5の不変なセットである。
この数値はデータの約99.3%をカバーし、それ以外のデータはエラーとして統計から除外した。異常群被験者中、呼吸運動が適正でないデータも統計から除外した（ID#s:19,24,27,29）。


Results

Dynamic parameters
Respiratory and postural curves

　S1,S2両条件で、異常群により早い呼吸が観察された（p<0.05）。
健常群では、下肢に負荷をかけた状態でも呼吸周波に相違はみられなかった（S1:0.21 Hz,S2:0.22 Hz）が、異常群では有意に上昇した（p=0.01）。
arで示される横隔膜の呼吸運動による高さの差はS1,S2両条件で有意差がみられた（p<-0.001）。
健常群では、下肢に負荷をかけた状態でも呼吸周波に相違はみられなかったので、arにも変化はみられなかった（S1:1823mm2,S2:1928mm2）。

異常群では下肢に負荷を掛けた状態で運動の低下が観察された（ S 1 :870mm2,S2:540mm2）。
2条件間において有意差が検出された（p=0.004）。異常群との比較で、コントロール群ではS1で3倍、S2で6.5倍の運動が観察された。

　横隔膜の運動をmmで比較するためにrgiパラメータが用いられた（Fig. 5）。コントロール群に有意に大きな運動域が観察された（p<0.001）。加えて、計測により、横隔膜前部と比較し、後部により大きな運動がみられた。S1前後部比はコントロール群で2.2、異常群で4.2であった。

S2ではコントロール群で2.5、異常群2.3であり、異常群における前部の運動上昇及び後部の運動低下が観察された。

　姿位による可動域（ap）ではコントロール群により大きな可動がみられ（C1:380mm2S1,660mm2S2,C2:260mm2S1,
570mm2S2）、S1条件下で有意差が検出された（p=0.04）。
両被験者群で下肢負荷状態でpos-curveの上昇がみられたが、統計学的有意差は検出されなかった（p=0.27）。
rpr（res-curve,pos-curveのamplitude ratio）は横隔膜運動のどのタイプが有意性を持つかを表す。このパラメータが1より大
きければ、姿位の運動が呼吸運動より大きいことを示し、小さければその逆である。

異常群S2条件における可動域は呼吸、姿位ともに同様な分布であり（rpr0.95,それぞれ50%）、コントロール群では、S1,S2で同様な姿位運動と呼吸運動の比率がみられた（姿位23%、呼吸77%）。

Diaphragm motion harmonicity and central moments

　dif-curveパラメータで最も重要な要素はp3より反映される調和である。横隔膜の運動をコントロールできなくなると、dif-curveその典型的な形状から脱し、3つの大きなスペクトルラインも信号低下により維持できなくなる。

コントロール群では、2 条件においてほぼ同様な調和が観察された（S1:46.7%,S2:46%）。
異常群では、有意な比率低下が検出された（p<10-7,S1:29.7%,S2:25.5%）。異常群のp3の値減少率はより高いことを検出した（p=0.002）。

　傾斜（γDC）はdif-curve周囲の平均値の中央化を示す。
このパラメータは、被験者の吸気時あるいは呼気時どちらに長く横隔膜が維持したかのかを表す。
調和がとれた呼吸では傾斜はゼロであり、吸気時に長く維持したらポジティブ傾斜、呼気時に維持したらネガティブ傾斜として示される。

S1条件ではコントロール群、異常群ともにネガティブ傾斜であった（C1:-0.11,C2:-0.65）。
しかし、コントロール群でばらつきが大きく、6人にポジティブ傾斜がみられた。
異常群では1人を除く全員にネガティブ傾斜がみられた（p<0.001）。

S2条件の平均傾斜は、C1:-0.13,C2:-0.57であったが、異常群でパラメータの大きなばらつきを検出した。
その原因は、姿位の横隔膜運動による影響である。C1,C2間で有意差がみられた（p=0.02）。
下肢負荷時では被験者群間に有意差はみられなかった（p=0.87）。

　尖度（βCD）は横隔膜運動のstudy controlに使用できる。調和のとれた運動ではより低い尖度を示す。
S1条件ではコントロール群に異常群（2.23）との比較でより低い尖度がみられた（1.92）
（p=0.03）。S2条件では、コントロール群で1.67、異常群で2.89であり、群間比較において有意差が示された（p=3・10-6）。



つづく