症状の名称で病名ではない。頚部から肩甲骨にかけての痛みとも、疲労感とも違う、なんともいえない不快感を訴える。
人に揉んでもらったり、押してもらったりすると気持ちよく感じる。
このような症状を一般的に「肩こり」と呼ぶ。

■問診ポイント

1.一般的な問診が基本。

2.日常で多い姿勢、動作などの情報収集が大切。
⇒労働者の場合は作業内容の確認をする

3.何をすると辛くなるのか、何をしているときが辛いのかを聞き出す。
⇒特にその状態を解剖学・運動学的に分析し、どの関節、筋肉がストレスを受けているかを考える。

4.こり感増強に伴う頭痛が出現する患者には、出現部位・症状を確認すること。

5.一般的な身体症状（食欲、睡眠、社会、家族歴、精神状態）などから器質的疾患以外を推察。

6.治療歴とその効果。
⇒多数のクリニックを受診している場合も多く、何をされることで症状が軽減したのか、あるいは軽減しなかったのかを確認することで治療処置の参考になる。


■症状

　一般的には頚部後面から肩甲帯や上背部にかけて筋肉の張り・こり感、重苦感が多いが、患者はさまざまな自覚症状を表現する。
症状が増悪することにより頭痛や吐き気を訴えることもある。
また、心疾患や肺疾患からの関連痛を上背部に訴える場合もあり注意を有する。

　原因としては単純に考えると、頭部を支える頚部筋群の疲労によるものが主。病的には、頚椎退行変性・顎関節症・肋骨異常・高血圧症など、ほかには女性の更年期障害や、精神的ストレス、運動不足、視力低下、姿勢の悪さも誘因となり、原因は色々と考えられる。


■理学所見

1.視診：前・後・側面からのバランス、各ラインをチェック
⇒頚椎始め脊椎の生理的弯曲の状態、側弯の有無を確認。

2.可動テストによる自動、他動時の部位・症状の出現または変化を確認。

3.触診による頭頚部、上背部や肩関節周辺部の筋の緊張状態、圧痛点を確認。
⇒特に肩こりでは肩甲上角部に圧痛が認められることが多い（僧帽筋または肩甲挙筋が誘発）。
⇒慢性背部痛を訴える症例では肩甲内側縁と棘突起間に圧痛が認められることが多い。
⇒肩の疾患では上腕骨大結節部、上腕二頭筋長頭腱部、および烏口突起部に圧痛が認められる。
⇒肩内旋位の強い患者には胸筋群に圧痛も少なくない。




■患者とのコミュニケーション■
　患者とのコミュニケーション上、いわゆる"スキンシップ"は非常に重要な意味を持っている。
「直接触って処置する」つまり視診、触診はそういう意味で大切で、視て、触れて初めてわかることが少なくない。
棘突起部の圧痛や叩打痛の存在、あるいは患者の何気ない動作に逃避行動の存在を確認したり、診察時、入室時の姿勢の矛盾の発見などがその例である。
したがって視診、触診は診断技術上重要であるというほかに、患者とのコミュニケーションを得る上できわめて重要な要素といえる。


■画像診断
　器質的疾患の可能性があれば、X-ray、MRI、CTなどの画像診断を進める。特にX-rayでの椎骨間不安定性の確認は必要。
しかし画像診断所見から症候性か無症候性かの判断はできない。

◎ 四肢をつなぐ関節のメカニズム（その4）

■筋張力の力学を考える

　関節とは、筋の収縮による張力が「テコの原則」に基づき、それぞれの骨を動かす。また、梃子（テコ）とは、棒が一定点（支点）を通る1つの軸の回りを自由に回転できる状態のもの、と定義されている。

1.テコの種類
　図16に示した通り、テコには3種類ある。第1のテコは、シーソーのようにその安定性が特徴である。
第2のテコは、手押しの一輪車がその典型であり、力の有利性を特徴とする。第3のテコは後述する。

2.生体の三角法
　物体（生体）の位置が変化したとき、その速さ（力）と方向（θシータ）のベクトル量をいい、平面上では直線または円で示される。








　2つのベクトル量の和は、平行四辺形の対角線により合成される。
また、多数のベクトルの和も、この平行四辺形の法則を用いて合成することができる。（図17）

　それでは、物体の運動が図18のように曲線を描いている場合、各個所における等速円運動の瞬間をどのように捉えるのか。

　まず、x-yの直角座標軸を用いて、速度Vをx方向とy方向に分け、次に、知りたい円地点に接線を引く。
速度ベクトルはυx＝V・cosθとなる（Vは速度、矢印の向きが運動方向）。

また、cosおよびsinは



で求めることができる。これが、いわゆる（三角法を用いた）微分である。

　なお、物体は運動している際、速度が増加したり減少したりする加速度により、その方向が変わる。
　その加速度のベクトルは、υy＝V・sinθである。
　ところで、物体に力（F）を加えて、ある方向（θ）に移動（S）させると、力と変化の方向が同じ場合の仕事率（w）はw＝F・Sで表わす。
　また、力の方向と物体の移動方向が一致せず、ある角度（θ）を作る場合、その力が仕事量に対して有効に働いた分力は次のようになる（図19）。

w=F・S cosθ

　そこで、肩関節の外転に果たす三角筋の張力について考えてみる。






　図20のように、外転方向の三角筋の分力はF・cosθである。
　この分力で点Aが、ある距離（a）まで変位すると、
w=F・a cosθ
となる。
　さらに、仕事率（仕事量とかかった時間）について考えてみる。
　仕事量 W（ジュール）、仕事率 P（ワット）、時間 t とすると、



　つまり、仕事量は仕事率（p）と時間（t）の積で求められることになる。


完

RESULTS

・年齢によるグループ間の有意差無
・グループ2，3には女性がより多く分類された。
・NDI及びVASスコア：グループ３＞２＞１
・segmental dysfunctionスコア：グループ３，２＞１；２，３間では有意差無

SPECT解析
・グループ1の患者は脳8部位全てで正常範囲であった。
・総SPECTスコア
　（8部位×%reduction;range,0-800）
　グループ1；平均9.1±11.6,
　グループ2；140.3±59.7,
　グループ3；150.3±63.6

　潅流減少率
　グループ1；1%,
　グループ2；22%,
　グループ3；23%
・分散分析：グループ2及び3で潅流低下（F=3.31,P=.001）
・グループ2，3で頭頂葉：20-45%低下が75%の患者にみられ、前頭葉：20-45%低下が60%の患者にみられた(Yates X2=32.8,P=.000）。
・患者の年齢との相関は全てにおいてなし
・SPECTスコアとNDI, VAS, dysfunctionスコアとの間に強い相関がみられた(Table 2）。
・多変量解析ではSPECTスコアがNDIスコア分散に70%起因していた(P=.000）。
・第2の多変量解析ではNDIスコアがSPECTスコア分散に39%起因していた(P=.0002）。
・NDIスコアと総dysfunctionスコアを除外すると18%のSPECTスコア分散であった(P=.01）。


DISCUSSION
・本研究の目的は、SPECTを使用することで慢性頚部痛患者の脳潅流異常の有無をNDIスコアにより区別することが可能か否かを調べることであり、本研究結果はそれを強く支持するものであった。
・相関解析結果では、LinnmanらのWAD患者に関する先行研究結果と一致した。
・NDIとSPECTスコアとの関連については最低でも次の3項目の考察が必要である。

1．慢性疼痛による脳内変化 － 現在はエビデンス有
2．NDIスコアと頚部痛患者の精神的変化との関連－先行研究により証明
3．身体的異常とNDIスコアとの関連（pain thresholdの低下；central sensitization）

　－ 先行研究により証明
・慢性頚椎部疼痛は、侵害受容システム変化による体性感覚、感覚‐運動、体性自律神経機能変化という理論は多数の先行研究により報告されている。
・脊柱の痛みによる交感神経節の刺激に起因する交感神経活性－体性自律神経反射→脳潅流低下

　　脊柱可動関節機能不全による侵害受容器の刺激が分節的に交感神経活動を活性し、交感神経節前繊維に反
応を起こす。
→節後繊維に情報が伝達され自律神経機能変化（終末器官機能変化）がおこる。
・従って、本研究結果はこの体性－(脊柱）－交感神経理論を多少支持するものであろう(Fig.3）。

Limitations
・被験者数がやや少ないこと
・SPECT解析が半定量的であること
・spinal dysfunction部位の決定に対しunblindedであること（1人の検者）


CONCLUSION
　我々は、初めてのNDIスコアによる患者の分類と大脳皮質潅流異常との関連および頚椎・上部胸椎関節機能不全とSPECTあるいは/及びNDIスコアとの関連を報告する。

Practical Applications
・本研究は慢性頚部痛患者のself-rated disabilityスコアと脳機能（潅流）との関連を示唆した。
・本研究では、NDIスコアとSPECTスコアとの間に強い相関がみられた。
・頚胸椎機能不全はSPECTスコアに影響を及ぼす。


完

METHODS

Study Desig
・横断的(cross-sectional）相関デザインを使用した。
・Russian Governmental Medical University 倫理委員会承認の下実施された。
・実験前患者の承諾を得て実施した。

Subjects
・Moscow Manual Therapy Centerに来院した慢性頚部痛・上背部痛患者45人（平均40±10.9歳；男16人、女29人）（2006年2月～2010年2月）
・除外：むち打ち症(current）、動脈硬化症、高血圧症、偏頭痛、糖尿病、鬱病、頭部外傷、発作既往歴、脊椎手術歴、喫煙、薬剤摂取、腰痛
・問診により性別、年齢を記録

Measures
1.NDI：10項目、各項目スコア；0～5、トータルスコア；50
2.一人の検者による頚椎、上部胸椎部（肋椎関節を含む）触診 →“segmental dysfunction”部位検出
3.触診時の圧痛レベル（上記検出部位）をVisual Analogue Scale（VAS:0～10）を用いて記録
　２、３を5分間のインターバルで2回行い平均値を記録
4.SPECT撮像
　検査：上記検査の1～3日後に実施
　15分間休息後、Technetium-99m hexamethylpropyleneamine oxime(HMPAO） 7.5 MBq/kgを投与
　20分～40分後撮像

使用機材：double-head gamma camera system
Philips Forte

画像データ：128×128 pixel matrix, 64 projections
30～40 sec./view, 50,000～70,000 impulses/view
Technology Jet Streamによりディテクターを患者の頭部により近付けることが可能になった。

5．画像解析
　生データ→Butterworth filter→画像再構成
　（Hanning filters, Chang’s method: 8mm widths3軸方向の補正）

6．画像比較
2人の放射線科医師により評価－ visual color scale（VCS）による前頭葉、側頭葉、頭頂葉、後頭葉の比較
1ステップ5％（0～100%）（Fig.1左端20色下：青→上
：茶、赤、白：100%）－10％以上の差異を記録（norma；l
Fig1との比較）
Region of interest（ROI）による解析
Data Analysis
・全脳、局所脳のSPECTスコアと３グループsegmental
dysfunctionスコアの分散分析(P<.05）
・Student t test（pair-wise）の使用
・segmental dysfunctionスコア、VASスコア、NDI
と総SPECTスコア（局所潅流低下率）との間、および
年齢、罹患期間における相関解析－Pearsonの相関係
数を用いた一側変量(univariate）相関解析(P<.05）
・多変量解析(P<.05）の実施


つづく

ABSTRACT

目的：
頚部痛患者における脳潅流レベル、Neck DisabilityIndex（NDI）スコア、脊椎関節Fixation間、相関の有無を検討する。

方法：
45人（内女2 9人）の実験時慢性頚部・上背部痛患者をN D I スコアにより分類した（ m i l d ,moderate,severe）。
頸椎、上部胸椎椎間関節、肋椎関節Fixation部位数、Visual Analogue Scale（VAS）による疼痛レベル、Single-Photon Emission　Tomography（SPECT）を使用した局所脳血流を調べた。

SPECTでは半定量的解析を行った。
それぞれのNDIグループの総SPECTスコアにおける分散分析を実施した(P<.05）。Fixation、疼痛、とSPECTスコア間および年齢と罹患機関との間の一側変量(univariate）相関解析を実施し、その後多変量解析を行った。

結果：
14人の患者がグループ1（ m i l d ）に分類され、SPECTによる脳潅流は8部位全てで全員正常であった。
グループ2（moderate）では16人が分類され、頭頂部、前頭部に潅流低下がみられた(20-35%）。
グループ3（severe）には15人が分類され、グループ2同様、頭頂部、前頭部に顕著な潅流低下がみられた(30-45%）。
グループ2，3においてグループ1と比較し、有意な潅流低下が観察された。

Fixation部位数とSPECTスコア間において相関が検出された(r=0.47,P=.001）。多変量解析では、NDIスコ
アがSPECTスコア分散に39%起因していることが検出された。

結論：
本研究の頚部痛・上背部痛患者において、NDIスコアが脳潅流低下を推測するための指標となる可能性が示唆された。
脊椎関節機能不全(Fixation）は局所交感神経系活性化と関連する可能性が示唆された。

Key index term:
　Neck pain; Disability; Evaluation; Chiropractic; Tomography,
Emission computed, Single photon; Brain

　頸部痛は、一般的に、また筋骨格系疾患臨床において、腰痛に次いで多くみられる症状であり、その慢性化への移行率は高く、日常のQOL低下に起因するものである。

頚部痛患者への対処及び病理的要因の解明は困難である。
Neck Disability Index（NDI）は1991年に掲載され、頚部痛、特にむち打ち関連症状(Whiplash　Associated Disorder: WAD）患者の重症度の分類と予後評価に有用であるといわれている。しかし、NDIスコアの身体的、組織的相関関係は注視されていない。

　組織的相関を評価するための方法として、SPECTや他の神経画像による脳活動評価などがある。
Otteらの最初の脳画像研究ではむち打ち症患者の頭頂-後頭皮質潅流低下が報告され、その他いくつかのWAD患者及び
non-WAD患者における脳画像研究が報告されている。

WAD患者を対象とした研究ではいずれも潅流低下が報告されているが、non-WAD患者における研究では潅流低下を示したもの、示さなかったもの両方の報告がなされている。

また、LinnmanらのPET研究（WAD）ではNDIスコアと画像解析結果との間に強い相関が報告されている。

　我々は、NDIスコアによる患者の分類と大脳皮質潅流異常との関連および頚椎・上部胸椎関節機能不全とSPECTあるいは/及びNDIスコアとの関連を仮説に本研究を実施した。


つづく